Alle felt som er merket med * må fylles ut.
Navn på ektefelle / samboer : ("Etternavn, Fornavn mellomnavn") Barn (navn og fødselsår med komma mellom hvert barn, f.eks "Kari 1995, Ola 1996") Navn på nærmeste pårørende : Fornavn Etternavn Adresse Postnr/Sted Telefon